La HAS pointe des risques « principalement organisationnels »
La Haute Autorité de santé a analysé 2.307 EIGS déclarés par des Ehpad entre 2017 et 2025. Formations lacunaires, protocoles incomplets et manque de coordination entre professionnels en sont souvent la source.
Comme chaque année, la Haute Autorité de santé (HAS) s’est livrée à l’analyse des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dont elle recueille les déclarations. Et pour la première fois, elle a établi un deuxième rapport, spécifique pour les Ehpad. Tous deux ont été publiés mi-septembre. En effet, elle évoque son dernier bilan sur les évaluations externes, qui révèle un « point de fragilité » quant à « l’élaboration d’une politique de démarche qualité et gestion des risques. »
« Concernant la gestion des événements indésirables (dont ceux associés aux soins) », la haute autorité « souligne l’écart entre le taux de satisfaction au critère impératif évaluant l’organisation théorique de leur process de recueil et de traitement (73 %) et le taux de satisfaction au critère impératif évaluant la mise en œuvre effective de la déclaration des évènements, de leur analyse et d’actions correctives par les professionnels (49 %). » Et de conclure que « des améliorations sont donc nécessaires pour que les Ehpad atteignent le niveau attendu en gestion des risques. »
Dans ces établissements, 45 % des 2.307 EIGS déclarés entre mars 2017 et juin 2025 ont entraîné le décès du résident, 32 %, un « probable déficit fonctionnel permanent » et 22,7 %, une « mise en jeu du pronostic vital », alors même que presque 57 % des EIGS y étaient considérés comme évitables. Il s’agissait de femmes à 63,5 %, principalement âgées de plus de 80 ans. L’analyse distingue les « causes immédiates », c’est-à-dire directement liées à la survenue de l’événement, des « causes profondes », soit les facteurs qui ont favorisé sa survenue.
Les causes immédiates les plus déclarées étaient les erreurs liées à l’organisation de la prise en charge (1.128 sur 2.307), les erreurs en lien avec la clinique, le diagnostic et la stratégie thérapeutique (314) et les erreurs liées aux actes de soins ou d’accompagnement (215).
La HAS en détaille les « causes profondes » ou « facteurs contributifs ». Dans neuf cas sur dix, l’état de santé du résident est cité par le déclarant, en raison notamment de l’âge avancé, de la polymédication, de troubles cognitifs ou encore des antécédents de chute.
La deuxième cause sont « les facteurs liés aux tâches à accomplir », avec 56 % des déclarations. En effet, 35 % des événements indésirables en Ehpad sont liés à l’absence ou l’incomplétude de protocoles, alerte la haute autorité. Cela concerne notamment des procédures liées au risque de chute, de risque suicidaire, de fugue ; aux troubles de la déglutition ; à la prise en charge médicamenteuse ; à la contention physique ; à la conduite à tenir pour les urgences vitales, ou encore à l’évaluation de la douleur de résidents peu communicants. La « non-actualisation » ou « méconnaissance » de ces documents pose également problème.
Des difficultés liées à la programmation et la planification des tâches sont en outre soulevées, comme le respect insuffisant des plans de soins et l’absence de réévaluation des différents risques. De plus, « la définition des tâches est parfois jugée trop imprécise par les déclarants », poursuit la HAS. Le manque d’aide à la décision pour guider les professionnels « lors de la prise en charge des urgences vitales ou de l’évaluation de la douleur » est aussi mis en cause.
La moitié des déclarations rapportent des facteurs « liés à l’équipe ». Se retrouvent en tête des problématiques soulevées la communication entre professionnels en interne, mais aussi avec des intervenants extérieurs à l’Ehpad, principalement du fait de transmissions régulièrement incomplètes après une hospitalisation.
Par ailleurs, des facteurs « liés aux professionnels » sont rapportés dans 49 % des déclarations, souvent en raison du stress, « dû aux difficultés de gestion des urgences vitales et au sous-effectif ». Viennent ensuite « l’environnement de travail » (44 % des déclarations), à cause des locaux, équipements ou effectifs ; ainsi que « l’organisation et le management » (34 % des cas), du fait notamment du turnover et de la politique de formation.
Neuf leviers prioritaires
Parmi neuf leviers prioritaires pour réduire la survenue d’événements indésirables, la HAS invite donc à « veiller à l’acquisition et au maintien des connaissances et des compétences techniques des professionnels de santé exerçant en Ehpad ». L’accent doit être mis sur la formation continue des professionnels, en particulier pour les nouveaux arrivants, et sur « une adéquation précise » entre qualifications du salarié et missions du poste à pourvoir.
Consciente des difficultés de recrutement connues par les Ehpad et de l’urgence dans laquelle se constituent parfois les plannings, elle conseille néanmoins certaines pratiques : tutorat, descriptions de poste détaillées, évaluation réalisée lors de l’entretien d’embauche ou de l’arrivée dans la structure, etc. « Il est essentiel d’assurer au sein de l’établissement un recyclage régulier de la formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU) pour tout le personnel de l’Ehpad », recommande-t-elle encore.
Plus globalement, elle demande aux établissements de faire progresser « la culture de sécurité des soins et de la gestion des risques ». Les EIGS demeurent insuffisamment déclarés, ou mal déclarés, rendant souvent impossible leur exploitation, illustre-t-elle. Une « charte d’incitation à la déclaration » peut être mise en place et inclure la mention d' »une non-sanction du personnel ».
Enfin les autres priorités sont l’amélioration de la sécurité diagnostique, une meilleure transmission des informations lors d’un transfert vers un établissement sanitaire, la formalisation du circuit du médicament, la limitation du recours à la contention, la mise en œuvre des recommandations sur la prévention des chutes, la prévention du suicide et la gestion des fausses routes.
Fin de vie : 7 événements sur 10 jugés évitables ou probablement évitables
Les EIGS en contexte de fin de vie ou de démarche palliative ont fait l’objet d’un troisième rapport de la HAS. Les 385 événements analysés et déclarés entre 2017 et 2025 concernaient principalement des patients âgés de plus de 60 ans (46 % de femmes) : 42 % avaient entre 60 et 80 ans et 38 % entre 80 et 100 ans. 44 ont été déclarés par des Ehpad. Une grande proportion d’événements (272 soit 71 %) était considérée par les déclarants comme « évitables ou probablement évitables », dont 53 % ont entraîné le décès du patient. Interrogée par APMnews/Gerontonews sur les mesures à mettre en œuvre en priorité, Candice Legris, adjointe au chef du service évaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins de la HAS, a insisté sur la sécurisation des médicaments à risque utilisés en soins palliatifs, comme la morphine. « C’était quand même assez impressionnant de voir […] à quel point il y a autant d’erreurs médicamenteuses liées à ces produits à risque », a-t-elle souligné.
La haute autorité recommande de vérifier la maîtrise des calculs de doses par les professionnels, de procéder à une double vérification de ces calculs et de la programmation des pompes et pousse-seringues électriques, et de « standardiser autant que possible les modalités de préparation ». Cependant, ces erreurs ne doivent pas être réduites à un « manque de compétences des professionnels » car il s’agit de produits « à risques, difficiles à manipuler », a-t-elle précisé. De nombreuses améliorations sont toutefois possibles en ce qui concerne « le stockage, l’organisation, la prescription ». L’autre priorité est la « réévaluation régulière de l’état des patients en fin de vie », a souligné Candice Legris. Les déclarations ont fait « remonter […] des problèmes de suivi, de réévaluation de l’état clinique » qui peuvent conduire à ne pas adapter suffisamment rapidement la prise en charge à l’évolution des besoins du patient.
Ces difficultés sont susceptibles de survenir au cours de parcours faisant intervenir de nombreux professionnels, alors que l’état des patients en fin de vie peut évoluer rapidement. En conséquence, la HAS estime que les réévaluations de l’état du patient en fin de vie doivent être plus fréquentes. Sur la manière de favoriser l’application de ces recommandations sur la fin de vie, Candice Legris a expliqué que la haute autorité pourrait « essayer d’introduire des items dans les manuels de certification ou l’évaluation du médico-social », mais « cela se discute ».
Source : gerontonews.com
