« La tarification du système de soins et d’accompagnement des personnes âgées n’est pas conçue sur une individualisation de la prise en charge », a reconnu le directeur de la CNSA, Maëlig Le Bayon, à l’Agora du grand âge, coorganisée par la Fnaqpa et l’AD-PA.
Respecter ses choix, sa « liberté » et « son droit au risque », même en établissement. C’est ce qu’à revendiqué la présidente de Citoyennage, association représentant les résidents, Isabelle Hartvig, en introduction d’un débat de l’Agora du grand âge, organisée par la Fédération nationale avenir et qualité de vie des personnes âgées (Fnaqpa) et l’Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA), le 19 juin, à Lille.
Dans le même esprit, Alice Moreau, directrice d’Ehpad et responsable de la coordination de la filière gériatrique à l’Hôpital du pays salonais (Salon-de-Provence, Bouches-du-Rhône), a pesté contre « un arrêté publié en février venu renforcer les règles de sécurité incendie » à cause duquel « on ne pourra même plus mettre d’objets de décoration qui ne soient pas homologués ». Elle a aussi vanté l’exception du Village Alzheimer de Dax, où « il n’y a pas de contrôle des services vétérinaires, ce qui veut dire qu’un résident peut faire un steak tartare sans que la directrice aille en prison »…
« Décorréler le logement, l’accompagnement et la prise en charge sanitaire »
Interrogé sur la capacité du système à prendre en compte ces desiderata dans le financement des structures, le directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), Maëlig Le Bayon, a convenu que « la tarification de l’ensemble de notre système de soins et d’accompagnement des personnes âgées n’est pas conçue sur une individualisation de la prise en charge, et que tous les modèles d’évaluation sur le grand âge sont aujourd’hui dépassés ».
« Je trouve qu’on a fait cette révolution sur le champ du handicap beaucoup plus profondément […], sur l’aspiration à entendre les personnes, à aller chercher l’adaptation, l’individualisation des prestations. D’ailleurs, le financement sur la prestation de compensation du handicap [PCH] est beaucoup plus fin et détaillé » que celui de l’allocation personnalisée pour l’autonomie (APA). « Le modèle de la loi de 2005 dans le champ du handicap est celui que j’aimerais qu’on ait sur le champ du grand âge. Il repositionne la personne au cœur d’un environnement et dans la décision. Aujourd’hui, l’ensemble de notre modèle est encore trop calqué sur le système hospitalier, sur une tarification qui se fait beaucoup plus sur un modèle sanitaire que sur un modèle de logement avec accompagnement », a-t-il poursuivi.
« On doit décorréler le logement, l’accompagnement, et la prise en charge sanitaire. On fonctionne encore trop, mais vous le savez ici, dans un mimétisme […] d’une dimension sanitaire », a-t-il dit aux congressistes. « Le sanitaire, c’est du ponctuel, du temporaire qui peut durer, mais ce n’est pas la vie », a-t-il défendu. « Si on repart du principe qu’on est dans un logement individuel, [même s’il est dans un ensemble] collectif, on réfléchit différemment aux normes qui s’appliquent à des établissements et qui ne s’appliquent pas à du domicile individuel », a-t-il insisté. La tarification des établissements pour personnes âgées devrait se baser sur « un modèle de logement avec accompagnement » plus que « sur un modèle sanitaire », a-t-il synthétisé.
« Pas de consigne aux ARS » pour minorer les coupes Pathos
Toujours dans la même thématique de la non-adaptation du système aux besoins des personnes, Alice Moreau a évoqué Pathos, l’échelle qui détermine en Ehpad le niveau de soins requis pour les résidents et, in fine, le financement de ces établissements.
« Les médecins coordonnateurs et les équipes des Ehpad doivent faire valoir les besoins individuels des résidents, c’est-à-dire les soins requis, et non pas les soins réalisés. Et à partir des soins requis, normalement, on a une dotation qui est en accord avec les besoins des personnes », a-t-elle expliqué. Or, « en pratique », « en face, nous avons les médecins de l’ARS [agence régionale de santé] qui ont des orientations très fermes pour maintenir les finances publiques, ce qui fait qu’on se sent parfois attaqués, intimidés, quand on ose juste dire ce dont nos résidents ont besoin », a-t-elle rapporté. Dans ce cadre, « nous n’arrivons pas à obtenir une dotation qui nous permettrait d’être à l’équilibre, alors qu’à côté de cela, il y a encore dans l’instruction médico-sociale budgétaire de 2026, 140 millions d’euros pour aider les établissements [le fonds de soutien à la qualité]. En fait, nous sommes perfusés […] parce que nous sommes en déficit, mais si nous appliquions [les règles de Pathos correctement], peut-être que ça ne serait pas le cas », s’est-elle désolée. « Pour faire moi-même l’instruction Pathos, sachez qu’il n’y a aucune consigne nationale » pour demander aux ARS de minorer les coupes Pathos, et donc les enveloppes, a martelé Maëlig Le Bayon. Pour autant, « il y a la question de l’usage, sur le terrain, […] qui n’est pas conforme, toujours, au discours que vous tenez », a rétorqué le directeur de la Fnaqpa, Didier Sapy, citant notamment les ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) et Normandie, qui font « tout pour vous faire remonter des données qui sont extrêmement inférieures à la réalité ». « Vous devez avoir, à un moment donné, le rôle de donner des instructions qui soient claires, mais aussi de sanctionner des comportements comme cela, quand ils vous sont remontés », a-t-il lancé au directeur de la CNSA. « On est tellement décalé entre la réalité des besoins et l’allocation de moyens qu’à un moment donné, est-ce que tous ces services médicaux des ARS, qui passent leur temps à vouloir rationner les établissements plus qu’autre chose, est-ce que tout ce process ne serait pas simplifié par la validation tacite des coupes Pathos dans les établissements », qui se verraient alors déléguer « l’allocation budgétaire qui va avec »? a-t-il interrogé, en écho aux revendications d’autres acteurs. « On travaille sur les coupes Pathos tacites », a assuré Maëlig Le Bayon. « On est très allants avec la direction générale de la cohésion sociale [DGCS] et j’espère que d’ici un à deux ans, la coupe tacite se déploiera », a-t-il avancé, notant par ailleurs que, de toute façon, « les médecins des ARS dont vous parlez n’existent plus! Dans les agences régionales de santé, il n’y a plus de médecins qui sont en capacité […] de valider ces coupes ».
Et si on se basait sur le dossier usager informatisé?
Au-delà de cette problématique de calibrage, « les coupes Pathos, aujourd’hui, ne remplissent pas l’objectif qui est le leur », a estimé Maëlig Le Bayon.
« Notre système ne correspond plus du tout à la réalité des publics qui viennent en Ehpad: vous avez des personnes qui restent moins longtemps mais qui demandent beaucoup d’investissement, et on a besoin, du coup, d’être en actualisation beaucoup plus complète », a-t-il assuré. Ainsi, un résident « va vous demander énormément d’investissement de professionnels pour, ce qui est bien normal, l’accompagner dans sa fin de vie, et le temps que vous ayez fait la coupe Pathos, qu’elle soit remontée, qu’elle soit certifiée, en fait, c’est deux ans plus tard que, potentiellement, vous aurez les résultats », a-t-il observé.
« Ce qui nous manque, c’est la capacité à communiquer en temps réel sur les besoins des résidents. Et ça, ça s’appelle le dossier usager informatisé. C’est la capacité à capter de la donnée réelle de votre gestion quotidienne, en fonction des profils de personnes que vous accompagnez », a-t-il estimé. « On pourra faire autant de contrôles qu’on veut, on sera toujours en décalage par rapport à la réalité et l’immédiateté des besoins. Il faut donc qu’on soit en capacité d’avoir une base forfaitaire qui vous permette de gérer les à-coups », a-t-il jugé, faisant un parallèle avec, côté handicap, la réforme du financement baptisée Serafin-PH.
« Nous avons donc besoin de moderniser notre système de tarification pour moins le faire peser sur des professionnels qui viennent certifier une coupe avec une procédure qui est très longue, trop longue, et qui ne correspond plus à vos besoins », a-t-il résumé.
« C’est un sujet extrêmement lourd, complexe, qui coûte de l’argent », a-t-il convenu.
Mesurer ce que rapportent les bons accompagnements médico-sociaux
Plus généralement, en matière de financement pour le grand âge, il y a « une variable d’ajustement » qui pourrait être exploitée, « c’est le sanitaire », a encouragé le président de l’AD-PA, Pierre Roux. « On a cloisonné les choses, mais en réalité, en ayant des moyens supplémentaires dans les établissements [Ehpad] au lieu de faire appel au sanitaire ou au libéral, nous pourrions éviter des charges qui sont [du coup] bien plus importantes. »
« Vous savez très bien calculer le coût d’un hôpital, d’un service à domicile, de ce que l’on appellera une maison France autonomie. Est-ce que, dans notre pays, alors que le nombre de personnes qui nécessiteront un accompagnement va doubler en 20 ans et que le nombre d’aidants va être divisé en deux, il ne serait pas utile de connaître le coût du parcours des personnes, et de s’apercevoir peut-être qu’en travaillant autrement, on pourrait apporter du bien-être aux personnes, c’est-à-dire plus de temps humain », a-t-il encouragé. « On ne peut pas analyser l’activité d’un Ehpad sans analyser celles des services à domicile et de l’hôpital. On est obligé d’appréhender la question de façon globale », a-t-il insisté.
« Le défi financier, je vais vous surprendre, mais je pense qu’on peut le relever », a assuré Maëlig Le Bayon. « C’est tout mon discours face au ministre des comptes publics que de montrer que les dépenses à éviter dans le sanitaire sont des dépenses qui doivent être réaffectées dans la branche qui est la nôtre ». Et « réfléchir en parcours complet me semble être extrêmement utile et indispensable pour ça. »
« On est une [jeune] branche [de sécurité sociale], donc vous comprendrez qu’on développe encore nos outils de stratégie, notre capacité à pouvoir de façon très fine identifier tout ça. Mais j’y crois! », a-t-il lancé, demandant aux professionnels de peser pour que la CNSA, actuellement en négociation avec l’État sur sa convention d’objectifs et de moyens (COG), ait les moyens de ses ambitions.
De son côté, le directeur général de la Haute Autorité de santé (HAS), Jean Lessi, a annoncé « un travail prospectif sur la mesure de l’impact des accompagnements en dehors du soin ».
« Aujourd’hui, on avance les yeux grands fermés sur ce que rapportent de bons accompagnements sociaux et médico-sociaux. Évaluer la qualité d’un soin médical, on sait faire. Mais l’impact économique d’un accompagnement, c’est-à-dire en suivant la personne à travers tous les dispositifs, aujourd’hui en France, on ne le mesure pas », a-t-il expliqué. « On a vu l’exemple australien où ils ont pris l’initiative de mieux mesurer l’impact économique, à la fois de la prévention et des accompagnements. Quand on voit ce que ça va rapporter, on donne un peu plus d’argent, parce qu’on attend le retour sur investissement », a-t-il observé.
Lors de ce débat, Jean Lessi a aussi précisé quels ajustements la HAS compte mettre en place pour améliorer le dispositif d’évaluation de la qualité des établissements et services médico-sociaux. La veille, le directeur de la Fnaqpa, Didier Sapy, et le directeur adjoint de l’AD-PA, Éric Frégona, avaient dit attendre de la Conférence nationale de l’autonomie (CNA) de cet automne au moins des mesures de simplification.
Source : gerontonews.com
